卡債受害人自救會

前置協商收入切結書
切結人(即債務人): __________，緣依中華民國「消費者債務清理條例」第151條之規定，對於金融機構所負債務，在聲請更生或清算前，向最大債權金融機構請求協商債務清償方案（以下稱前置協商方案），惟因確實無法提出債權金融機構認可之第三人出具之薪資證明文件(薪資單正本或薪轉存摺影本)，特此聲明截至本切結書載明之日期為止，切結人收入之相關事項如下：
一、職業： 二、收入來源(自雇、自營或任職於公司行號):
三、工作地地址:
四、工作地電話:
五、每月收入新台幣: 元 (切結人每月收入為全年總收入除以12個月。如收入不固定者，以前3個月平均收入金額填報)。
六、茲依誠信原則聲明上述所填資料均無不實，如有虛偽、隱匿之情事者，願負一切法律責任。
此致
全體債權人
切結人：_________________________
身分證統一編號：_____________________
中華民國 __________年 _________月________日
97.3.31版